Negativa de cirurgia bariátrica: tudo que você precisa saber

Se o seu caso atende aos requisitos acima mencionados, o plano pode negar a cirurgia bariátrica? Poder até pode, como é comum ser feito, mas não significa que é uma recusa lícita.

Explicando em detalhes. Vamos lá.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, o procedimento GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA integra o rol de procedimentos obrigatórios para planos de categoria hospitalar, desde que atendidas Diretrizes de Utilização:

27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA
28. Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III:

Grupo I

1. Pacientes maiores de 18 anos;
2. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.

Grupo II

1. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com co-morbidades

(doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

1. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;
2. IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

Grupo III

1. Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;
2. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
3. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação riscobenefício;
4. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;
5. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.

Pois bem, considerando que planos de saúde se sujeitam ao órgão regulador do setor, qual seja, a ANS (Lei nº. 9.656/1998), e que a mesma determina que tal procedimento, atendidos os critérios e requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização, seja realizado, sem sombra de dúvidas que os planos de saúde não só podem como devem custear o procedimento, não havendo qualquer justificativa plausível para a negativa de cobertura.